目 次
3-1 鍼の法規制
- 法律により、鍼施術をできるのは、医師と自然療法士（Heilpraktiker）に制限されている1）。
- 鍼は法律により独立した治療システムとして規制されており、医師の生涯教育により、鍼施術ができる医師としての追加の認定とディプロマが医師会から与えられる。医学部では、統合医療（CAM）コースの一部として鍼は教育されている。鍼は公的医療保険の対象となっているが、取り扱うには、鍼の認定医として資格が必要となる1）。
- 自然療法士は1939年からの制度で、地方の保健医療当局が管理する試験に合格し、登録している開業施術者。医療従事者ではないが、鍼治療、ホメオパシー、自然療法などが施術できる1）。
- 助産師は必要な教育と資格を満たすと、業務範囲で鍼などの代替療法を提供することができる2,3,4）。
3-2 医師の鍼教育
- ドイツの医学教育では、中国伝統医学（TCM： Traditional Chinese Medicine）の鍼部分のみが、追加の専門分野,副専門分野として公式に認められている5）。
- ドイツの鍼の教育と臨床は伝統的な鍼治療の概念と現代科学的な西洋医学の統合を目的としている5）。
- 2003年に生涯研修に鍼の教育が加わり、医師会により鍼の専門性（付加的な専門資格、副専門分野 ）が認定されるようになった。2年間で、理論120単位時間、臨床教育60単位時間、症例報告20単位時間、合計200単位時間の教育と試験により認定される（1単位時間は45分）5）。
注；ドイツでは義務化されている生涯研修、専門医制度は医師会が担っている6）。
3-3 鍼施術をする医師
- 2007年に実施された全国の家庭医3,000人に対して行われたCAMのアンケート調査では、全回答者1471人の内、886人（60％）がCAMを臨床で用いていた。回答者の31％（318名）は鍼の認定資格を保有していた。過去12カ月間で臨床に用いるCAM療法の質問では、858名の家庭医の内565名が神経療法を頻繁に使用し、続いて植物療法（459名／873名）、鍼療法（316名／858名）を臨床で頻繁に使用すると回答し、家庭医の約1/3が鍼療法を使用していた7）。
- 鍼の認定資格を保有している医師の数は2005年（2,113 人）から2009年（11,848人）までの間に5倍に増加した。鍼の認定資格を保有する医師は主に外来診療時に従事している（表1）8）。
表1 鍼の認定資格を取得した医師数
3-4 自然療法士（Heilpraktiker）
- 自然療法士（Heilpraktiker）は、地方の公衆衛生局が実施する基本的な医学知識とスキルに関する試験に合格・登録し州の免許を取得する。非侵襲的な処置から侵襲的処置（注射、鍼など）まで多様な補完代替療法（CAM）を提供できるが、医療専門職ではなく、自然療法士の施術は公的医療保険の対象とならない1,7,9)。
- 資格取得のための、正式な医学教育はなく、学校教育や技能取得のための必須のカリキュラムはない9）。
- 侵襲的な鍼などのCAM療法を提供する自然療法士は、感染症予防法（2000）に基づいて地方の公衆衛生局の監視下にある9）。
- 自然療法士は2014年の調査で40,000人と報告されているが、この分野の研究はほとんどないため、自然療法士が提供する健康サービスの実態や患者の特徴・転機などわかっていない9）。
-
- 患者に自然療法士の受療を推奨する家庭医と、医師が提供する医療は品質管理がされているが、自然療法士が提供するケアは品質管理されていないことから、自然療法士に患者を提供すべきでないと考える家庭医がいる。医療制度における自然療法士の役割、教育・品質管理の規準などの再検討が必要との意見もある7）。
3-5 鍼の利用
- 18歳から69歳までの全国住民から1750人の男女を抽出して、2002年に実施した自然療法・代替療法など独立した医療システムについてのアンケート調査によると、アンケート回答者1100名の内、過去12カ月間に自然療法などの独立した医療システムを62.3％（男性53.9％、女性70.9％）が使用し、鍼／指圧は8.7%(男性6.0％、女性11.4％)が使用していた。鍼/指圧の受療者の61.6％は医師により、19.8％は自然療法士により鍼／指圧が推奨され、20.2％は推奨がなかった10）。
- 2001年から2008年のヘッセ州に登録されている分娩409,413例（州の全分娩数の95.3％）のデータを分析した研究によると、3.7％の症例（15,345例／409,413例）で陣痛中に鍼が使用されていた。また、4.8％で鍼以外のCAM（Complementary and Alternative Medicine：補完代替医療）が、陣痛中に使用されていた2）。
- 2007年に全国の産科施設946施設の産科部門長にCAM使用についてのアンケートを送付し、376施設からの回答を分析した調査研究によると、CAMの中で最も使用されているのは鍼で、使用している施設は97.3％（366施設/376施設）であった。ついで、ホメオパシー（94.3％）、アロマセラピー（76.6％）で、灸、マッサージも50％以上の施設で使用されていた。CAM使用の決定のほとんどは助産師によりおこなわれていたが、鍼の使用の決定のみは助産師と産科医の両者により行われていた。CAMを使用する主要な理由は助産師がその方法を有用な施術と見なしているかであり、経済的な判断は、ほとんど使用に影響を与えなかった（分娩時のCAMの費用は自費となっている）3）。
- 2007年に慢性の腰痛・膝痛の鍼施術は公的医療保険の適応となった。公的医療保険の請求データを分析した研究によると、2014年に外来で公的医療保険による鍼治療を受けた67,458人の内、86％は腰痛、36％は膝痛の鍼治療であった。2008年から2015年の観察期間中、鍼治療を受けた被保険者の割合と外来鍼治療回数は2010年より大幅に減少していた（図1）。鍼治療のほぼ3分の2は整形外科医によって請求され、約4分の1が一般開業医により請求されていた。鍼治療の保険請求した医師の11％により鍼治療件数の半分が請求されていたことが報告されており、比較的少数の医師に鍼治療が集中していた11）。
図1 鍼治療をうけた膝痛・腰痛のある被保険者の割合の推移（2008年～2015年）
文献11 図3より
文献
1） Wiesener S, Falkenberg T, Hegyi G, Hök J, Roberti di Sarsina P, Fønnebø V. Legal status and regulation of CAM in Europe. Part I – CAM regulations in the European countries. A pan-European research network for Complementary and Alternative Medicine (CAM). 2012. https://cam-europe.eu/wp-content/uploads/2018/09/CAMbrella-WP2-part_1final.pdf （2020-7-20）
2) Münstedt K, Thienel J, Dragovic I, Hackethal A, Kalder M, Misselwitz B. Use of Acupuncture and Other CAM Methods in Obstetrics: An Analysis of 409,413 Deliveries from Hesse, Germany. J Altern Complement Med. 2011;17(5):421-6
3） Münstedt K, Schroter C, Brüggmann D, Tinneberg HR, von Georgi R. Use of Complementary and Alternative Medicine in Departments of Obstetrics in Germany. Forsch Komplementmed. 2009; 16: 111–6
4）Elke Mattern, Susanne Lohmann, Gertrud M. Ayerle, Experiences and wishes of women regarding systemic aspects of midwifery care in Germany: a qualitative study with focus groups. BMC Pregnancy and Childbirth.2017;17:389 https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-017-1552-9 （2020-7-20）
5） ICMART LEXICON OF MEDICAL ACUPUNCTURE. International Congress of Medical Acupuncture and Related Technologies. 2013 https://www.icmart.org/files/icmart_lexicon_medical_acupuncture.pdf （2020-7-20）
6）牧山康志、科学技術の社会的ガバナンスにおいて専門職能集団が果たす自律的機能の検討－医療の質を確保するドイツ医師職能団体の機能からー、POLICY STUDY 、No.11、文部科学省科学技術政策研究、2005年 https://dl.ndl.go.jp/view/download/digidepo_8756189_po_pol011j.pdf?contentNo=1&alternativeNo=（2020-7-20）
7）Joos S, Musselmann B, Szecsenyi J. Integration of Complementary and Alternative Medicine into Family Practices in Germany: Results of a National Survey. Evid Based Complement Alternat Med. 2011; 2011: 495813. http://dx.doi.org/10.1093/ecam/nep019
8)Reinhard Busse, Miriam Blümel, Germany: Health system review, Health Systems in Transition. WHO Regional Office for Europe. 2014 ;16( 2) https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf%3Fua%3D1 （2020-7-20）
9) Krug K, Kraus KI, Herrmann K, Joos S. Complementary and alternative medicine (CAM) as part of primary health care in Germany–comparison of patients consulting general practitioners and CAM practitioners: a cross-sectional study. BMC Complement Altern Med. 2016;16(1):409. https://doi.org/10.1186/s12906-016-1402-8 （2020-7-20）
10) Härtel U, Volger E. Inanspruchnahme und Akzeptanz klassischer Naturheilverfahren und alternativer Heilmethoden in Deutschland – Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsstudi. Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd. 2004; 11: 327-334
11) L. Hickstein, S. Kiel, C. Raus, S. Heß, J. Walker, J.-F. Chenot. als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Der Schmerz, 2018; 32(1):30–8 http://link-springer-com-443.webvpn.fjmu.edu.cn/content/pdf/10.1007%2Fs00482-017-0258-2.pdf (2020.07.10)